.......................................	.......................................
Imię i nazwisko rodzica	Miejscowość, data
.......................................
adres zamieszkania
Sz. P. Dyrektor
Publicznego Przedszkola .................... Nr .....
w ....................
Wnoszę o przyjęcie do tutejszego Przedszkola mojej córki/mojego syna:
imię, nazwisko dziecka: ...............................................................................................................
data urodzenia dziecka: ................................................................................................................
numer PESEL / seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (podać rodzaj dokumentu): ..........................................................................................................
imiona i nazwiska rodziców dziecka: matki - ...................., ojca - ....................,
adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka: matki - ...................., ojca - ....................,
adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców: matki - ...................., ojca - .................... .
...................................
podpis rodzica